掲載形式
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※大盛・特盛プランは数に限りがある為申し込み前に空き状況をご確認下さい
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お申込み頂く店舗様の掲載月や請求金額、メッセージがございましたら入力して下さい。
掲載開始希望日
日付指定：
【重要】当社からの受付完了のご連絡をもちまして、お申込み完了となります。尚、掲載開始日につきましては、 お申込み状況や前回の有料掲載終了日からの期間により変更になる場合がございますので予めご了承下さい。
通常掲載プラン
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空き枠状況につきましては
コチラ
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セット月
単月
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
セット料金につきましては
コチラ
をご確認下さい
画像制作
媒体側にお任せする
自社で作成する
「媒体側にお任せする」を選択した場合は以下のデータ入力設定も媒体側になります
（細かいイメージ依頼や修正等の対応はできかねますので予めご了承下さい）
画像を制作頂ける場合は下記サイズで制作の程、宜しくお願い致します。
大画像：最大横700px×縦300px
小画像：最大横200px×縦150px （小画像は3箇所設定可能です）
画像の掲載箇所は
コチラ
をご確認ください
在籍写真の使用
不可
可 指名女性名：
写真指定があればメールに添付して下さい
画像指示
なし
あり
担当者へのメッセージ
半角1000文字/全角500文字以内
「ログインID」「パスワード」は加盟店様管理ページ（http://entry.qzin.jp/）にログインする時に必要な情報となります。
ご希望のID、パスワードをご自由に入力して下さい。
※なお「ログインID」は後から変更することはできません
※「ログインID」は既に使用されている場合がございますので予めご了承下さい
ログインＩＤ
半角英数字4～20文字（"-"や"_"などの記号は使えません）
パスワード
半角英数字6～8文字（"-"や"_"などの記号は使えません）
【確認のため再度パスワードを入力して下さい】
エリア1
--選択して下さい--
北関東エリア
関東エリア
北陸/甲信越エリア
エリア2
--選択して下さい--
------群馬県------
高崎
伊勢崎
太田
前橋
渋川
群馬県その他
------栃木県------
宇都宮
小山
那須塩原
大田原
足利
栃木県その他
------埼玉県------
大宮
浦和
さいたま市[他]
桶川市
北本市
さいたま市[他]
川口
越谷
熊谷
春日部
所沢
川越
草加
蕨
狭山
入間
本庄
東松山
久喜
朝霞
埼玉県その他
------長野県------
長野
上田
松本
塩尻
諏訪
佐久
長野県その他
もっとも近い地名をお選び下さい
業種
--業種を選択して下さい--
ソープランド（個室サウナ）
ファッションヘルス（店舗型ヘルス）
ホテルヘルス
イメクラ（イメージクラブ）
SM・M性感
エステマッサージ
オナクラ
デリヘル（デリバリーヘルス）
高級派遣ヘルス
派遣アロマエステ
セクシーキャバクラ（セクシーパブ）
ピンクサロン（キャンパスパブ）
交際クラブ
プロダクション（AV・モデル）
チャット・メールレディー
その他
職種
半角100文字/全角50文字以内
例：イメージヘルスコンパニオン
入力項目はすべて非公開です。
担当者名(
非公開
)
（半角100文字／全角50文字以内）
店舗様の担当者名をご記入下さい（代理店様の担当者名はご遠慮下さい）
担当者メール(
非公開
)
半角英数字にてご記入下さい（半角100文字以内）
店舗様のメールアドレスをご記入下さい（代理店様のメールアドレスはご遠慮下さい）
弊社よりご連絡する際に使用させて頂きますので必ず現在ご利用中のメールアドレスを入力して下さい
店舗電話番号(
非公開
)
半角15文字以内
届出確認書に記載があり使用されている電話番号を入力して下さい
公安委員会(
非公開
)
現在確認中
届出番号(
非公開
)
現在確認中
届出確認書の送付･･･
メール
（データ添付）もしくはFAX（027-255-6003）にてお送り下さい。
必要書類詳細
◎風俗系…無店舗型性風俗特殊営業届出確認書 または 店舗型性風俗特殊営業届出確認書
◎セクキャバ・ピンサロ…社交飲食店営業許可証、料理店営業許可証 または 風俗営業許可証
◎交際クラブ…デートクラブ営業開始届出書（公安委員会の確認印があるもの）
◎プロダクション…登記簿謄本
◎チャット・メールレディー…登記簿謄本、代理店委託契約書、映像送信型性風俗特殊営業届出確認書
場合によっては、弊社作成の「誓約書」に署名・捺印して頂く場合がございます
お店の住所など、細かい情報をご入力下さい。
※入力された情報はすべて公開されますので住所などの記載にはご注意下さい
営業状況
営業中
オープン前
掲載形態
店舗
求人名称
グループ名称
営業店舗情報
ご記入いただいた情報に不備がある場合、審査を始めることができません。必ずご確認下さい。
【重要】届出確認書に記載のある店舗様情報をご記入ください
営業店名
半角80文字/全角40文字以内
電話番号
半角15文字以内
営業用HP
http://
半角英数200文字以内
審査用のURLとなりますので、営業が確認できるURLをご記入ください(他ポータルのURLでも可能です)
サブタイトル
半角80文字／全角40文字以内
例：女の子優先主義！学園風イメクラなら絶対です！
店名
半角36文字／全角18文字以内
※無料掲載に関しましては「グループ名称」「届出確認書に記載されていない店名」での掲載はできませんので店舗名を入力して下さい
都道府県
--選択して下さい--
群馬県
埼玉県
栃木県
長野県
下記住所情報入力にて問題等が発生しても責任は負いかねます。
区市町村、番地
半角100文字／全角50文字以内
こちらに記載した情報がそのまま掲載されます
建物名、階数
半角100文字／全角50文字以内
こちらに記載した情報がそのまま掲載されます
営業用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
(PC版)
http://
半角200文字以内
営業用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
(携帯版)
http://
半角200文字以内
営業用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
(ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ版)
http://
半角200文字以内
お店からのメッセージ
半角1000文字／全角500文字以内
「バニラ」に公開される求人情報をご入力下さい。
※入力された情報はすべて公開されます
※応募用の電話番号・メールアドレスのどちらかを必ず入力して下さい
勤務地
半角100文字/全角50文字以内
例：高崎
勤務日
半角100文字/全角50文字以内
例：週1日からOK
勤務時間
半角100文字/全角50文字以内
例：完全自由出勤制
交通
半角400文字／全角200文字以内
例：ＪＲ高崎駅西口徒歩7分
給与
月額
日給
時給
円以上
半角数字にてご記入下さい
追記事項
半角100文字/全角50文字以内
例：完全全額日払い制
応募資格
半角100文字/全角50文字以内
例：18歳以上（高校生不可）
待遇
半角400文字／全角200文字以内
例：全額日払い。指名ボーナス有り。
待遇一覧
日払可能
1日体験入店可能
未経験者大歓迎
短期・短時間可能
送迎あり
寮あり
給与保証制度あり
出張面接あり
アリバイ対策あり
長期休暇可能
個室待機あり
託児所あり
報奨金あり
面接交通費支給
衛生対策あり
生理休暇あり
制服・備品貸与
罰金・ノルマなし
応募用受付時間
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開始時間・終了時間を同じ時間（例：0:00～0:00）にすると【24時間】と表示されます
応募用電話番号
半角15文字以内
応募用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
半角英数字にてご記入下さい（半角100文字以内）
応募用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(確認)
求人用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ(PC)
http://
半角英数200文字以内
求人用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ(携帯)
http://
半角英数200文字以内
求人用ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ(ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ)
http://
半角英数200文字以内
ご入力して頂いたURLにつきましては弊社都合で変更する場合がございます
